Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое воспаление кишечника аутоиммунного происхождения. Это опасное, потенциально летальное заболевание, которое приводит к осложнениям у 15% пациентов. Адекватная консервативная терапия позволяет контролировать течение НЯК. Некоторым пациентам требуется хирургическое лечение заболевания. В клинике СОЮЗ проводятся высокотехнологичные операции по удалению толстой кишки с сохранением возможности самостоятельной дефекации.

Причины

Причины неспецифического язвенного колита неизвестны. На риск его развития влияют генетические факторы, особенности иммунитета и состава кишечной микрофлоры. У большинства пациентов болезнь развивается в возрасте 20-30 лет. Второй пик приходится на возраст 60-70 лет. Пусковыми факторами могут быть:

• стресс;

• курение;

• дефицит витамина D;

• низкое содержание пищевых волокон в рационе, преимущественное употребление пищи животного происхождения;

• кишечные инфекции.

У подавляющего большинства пациентов воспаляется только толстый кишечник, с обязательным вовлечением прямой кишки. Воспаление при неспецифическом язвенном колите диффузное – воспалена вся слизистая оболочка, но патологический процесс не распространяется на более глубокие слои кишечной стенки.

Симптомы

Неспецифический язвенный колит проявляется симптомами в периоды обострения, которые называют атаками язвенного колита. Основные жалобы пациентов:

• диарея;

• ложные позывы к дефекации;

• кровь в кале;

• сильные, несдерживаемые позывы к дефекации, в том числе ночные;

• слабость;

• ухудшение аппетита;

• снижение массы тела.

Особенность симптоматики при колите состоит в том, что боль в животе отсутствует или она слабая. Если боль есть, то она проходит после дефекации.

При воспалении дистальных отделов толстого кишечника (прямой, сигмовидной кишки) диарея часто отсутствует, но ложные позывы сохраняются. Стул может быть нормальным, а некоторые пациенты жалуются на запоры.

Внекишечные симптомы неспецифического язвенного колита появляются одновременно с кишечными проявлениями. Они связаны с аутоиммунным воспалением других органов и тканей. Чаще всего появляется сыпь на коже, афты во рту, воспаляются глаза и суставы. У каждого третьего пациента поражается бронхолегочная система, поэтому возникают симптомы, имитирующие острую респираторную вирусную инфекцию.

Клиническое течение

В течении язвенного колита периоды обострений (атаки) сменяются ремиссиями. Ремиссия может наступить спонтанно или под влиянием медикаментозного лечения. Ремиссия может быть:

• клинической – исчезновение симптомов неспецифического язвенного колита;

• эндоскопической – отсутствие признаков воспаления кишечника, которое определяется при проведении колоноскопии;

• гистологической – отсутствие признаков воспаления по результатам биопсии.

Повторное развитие воспалительного процесса в кишечнике называют рецидивом язвенного колита. Рецидив, наступивший меньше чем через 3 месяца после достижения ремиссии, считается ранним.

Клиническое течение язвенного колита бывает:

• острое – констатируется, если с момента начала заболевания прошло менее полугода;

• хроническое рецидивирующее – все симптомы исчезают, наступает ремиссия, но через 6 месяцев и более наступает рецидив;

• хроническое непрерывное – когда даже с помощью лечения не удается добиться периодов ремиссии продолжительностью 6 месяцев и более.

При хроническом рецидивирующем течении неспецифического язвенного колита рецидивы могут быть частыми (больше 1 раза в год) или редкими (меньше 1 раза в год).

Диагностика

Диагноз устанавливают с помощью колоноскопии и биопсии. Другие методы применяются для дифференциальной диагностики, уточнения диагноза НЯК и выявления осложнений.

Колоноскопия – основной метод диагностики НЯК. Врач вводит трубку с видеокамерой через задний проход в кишечник и осматривает его на всем протяжении. Для НЯК характерно воспаление всего кишечника, которое начинается в прямой кишке. При активном процессе наблюдается выделение крови после контакта слизистой оболочки с эндоскопом, могут выявляться эрозии и язвы.

Биопсия – проводится однократно, для подтверждения диагноза. Во время колоноскопии врач берет образцы тканей, чтобы отправить в лабораторию для гистологического исследования.

Повторная биопсия возможна в случае возникновения сомнений в диагнозе.

Через 10 лет и более после установления диагноза НЯК необходим скрининг колоректального рака, поэтому биопсия проводится повторно для выявления дисплазии (предраковых изменений) эпителия. Риск развития колоректального рака повышается при длительном течении НЯК – через 10 лет после начала заболевания он составляет 2%, через 20 лет – 8%, через 30 лет – 18%. Для скрининга рака получают не менее 5 образцов ткани – один из прямой кишки и ещё четыре из вышележащих отделов толстого кишечника. Возможно использование хромоэндоскопии – в этом случае подходящие для биопсии участки кишки определяют с помощью красителя.

Обзорная рентгенография – применяется при тяжелой атаке язвенного колита, чтобы исключить осложнения заболевания: мегаколон и перфорацию кишечника. Вместо рентгена может использоваться более информативное исследование – компьютерная томография.

УЗИ – неинвазивный метод исследования, который применяют для визуализации органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря и половых органов.

Исследование кала – для диагностики кровотечений и инфекционных осложнений.

Дополнительные диагностические процедуры выполняются по показаниям:

• гастродуоденоскопия;

• трансректальное УЗИ прямой кишки и анального канала;

• рентгенография или КТ тонкой кишки с контрастированием;

• капсульная эндоскопия;

• однобаллонная или двухбаллонная энтероскопия (эндоскопическое исследование тонкого кишечника).

Консервативное лечение

Основная цель лечения при неспецифическом язвенном колите – достижение ремиссии и её поддержание без использования стероидных гормонов. По возможности лечение стероидами не проводят больше 12 недель подряд.

Консервативное лечение является основным. Оно позволяет предотвратить осложнения неспецифического язвенного колита. Но некоторым пациентам также потребуется хирургическое лечение.

Лечение проктита

При язвенном воспалении прямой кишки тяжелые атаки развиваются редко. Большинство случаев заболевания приходится на легкие и среднетяжелые атаки.

Лечение первой линии включает назначение месалазина в форме свечей или ректальной пены. Через 2 недели оценивают результаты. Если пациент отвечает на терапию, лечение продолжают до 2 месяцев.

Если положительная динамика отсутствует, требуется применение стероидов. Пациенту назначают свечи с преднизолоном.

После достижения ремиссии проводится поддерживающая терапия месалазином. Препарат используют ректально, 3 раза в неделю, курсом не менее 2 лет. При недостаточном эффекте месалазин дополнительно назначают внутрь.

При тяжелой атаке лечение сразу начинают с глюкокортикоидов. Преднизолон принимают внутрь, при необходимости дополнительно используют в форме ректальных свечей. Для поддержания ремиссии месалазин применяют местно (ректально) и системно (внутрь).

Лечение атаки любой степени тяжести стандартными методами может оказаться недостаточно эффективным. В таком случае применяется системная терапия кортикостероидами и иммунодепрессантами. Используют комбинацию из трех препаратов: преднизолон, азатиоприн и меркаптопурин. После достижения ремиссии преднизолон отменяют, а иммунодепрессанты принимают не менее 2 лет.

Лечение колита

При воспалении ободочной кишки атака купируется месалазином, который назначается внутрь и местно – в клизмах. Если нет эффекта, добавляют местные кортикостероиды: клизмы с суспензией гидрокортизона. При положительном ответе на лечение оно продолжается до 2 месяцев. После достижения ремиссии проводится поддерживающая терапия в течение минимум 2 лет:

• пероральный прием месалазина;

• применение месалазина в клизмах 2 раза в неделю.

Если достичь ремиссии неспецифического язвенного колита с помощью лечения первой линии не удается, применяют преднизолон внутрь в комбинации с иммунодепрессантами. Поддерживающая терапия в период ремиссии проводится с помощью иммунодепрессантов.

Иногда даже терапия второй линии не помогает купировать атаку язвенного колита. При сохранении симптомов более 4 недель переходят к лечению биологическими препаратами (моноклональными антителами). Инфликсимаб применяют раз в 2 недели, а затем в поддерживающем режиме – 1 раз в 2 месяца в течение минимум 1 года.

Тяжелая атака НЯК

При тяжелой атаке язвенного колита пациентов лечат в стационаре. Лечение начинают с внутривенного введения глюкокортикоидов. Дополнительно применяют клизмы с месалазином или гидрокортизоном.

При снижении уровня гемоглобина в крови до 80 г/л и меньше назначают препараты железа. Всем пациентам проводится инфузионная терапия (капельницы) для устранения водно-электролитных нарушений, так как при недостатке калия и магния в организме (развивается из-за диареи) увеличивается риск токсической дилатации (расширения) кишечника. Если врач подозревает присоединение инфекции, он назначает антибиотики.

Внутривенную гормональную терапию пациент получает не более 7 дней. После уменьшения симптомов пациент принимает глюкокортикоиды внутрь. Если через неделю внутривенного введения преднизолона нет клинического улучшения, используется один из вариантов терапии второй линии:

• моноклональные антитела (инфликсимаб);

• иммунодепрессанты (циклоспорин).

Если через 1 неделю нет клинического ответа, показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

У 80% пациентов болезнь удается контролировать консервативными методами. Только у 20% проводятся операции. Риск возникновения потребности в хирургическом лечении составляет 5% в первый год после установления диагноза, а затем увеличивается на 1% ежегодно.

Показания

Показаниями к хирургическому лечению считаются:

• неэффективность консервативной терапии всех линий (в том числе иммунодепрессантов, моноклональных антител);

• развитие гормональной зависимости или резистентности, которую не удается преодолеть другими способами;

• осложнения язвенного колита;

• высокий риск колоректального рака.

Гормональная резистентность – это отсутствие эффекта на терапию кортикостероидами. Её диагностируют, если не удается добиться клинического улучшения при использовании 2 мг/кг преднизолона в течение 1 недели (при тяжелой атаке) или 1 мг/кг преднизолона в течение 2 недель (при среднетяжелой атаке).

Гормональная зависимость – ранний рецидив после отмены кортикостероидов (меньше чем через 3 месяца) или увеличение активности болезни после снижения дозы гормонов.

Осложнения, которые требуют хирургического вмешательства:

Кровотечение. У пациентов появляются примеси крови в кале. Наблюдается прогрессирующее снижение уровня гемоглобина в крови. Операция проводятся в экстренном порядке.

Токсическая дилатация кишечника. Кишка расширяется до 6 см и более при сохраненной проходимости. При этом осложнении наблюдается усиление симптомов интоксикации. Лечение может проводиться консервативными методами. Используются глюкокортикоиды, антибиотики, инфузионная терапия. Если через сутки нет положительной динамики, больного оперируют.

Перфорация кишечника. Самое тяжелое осложнение с 50% летальностью. Требует выполнения экстренной операции.

Операции при НЯК

Для излечения неспецифического язвенного колита необходимо полное удаление толстого кишечника. Варианты операций:

Колпроктэктомия с илеоанальным резервуаром. Врач удаляет ободочную и прямую кишку. Он формирует илеоанальный резервуарный анастомоз: соединение между тонкой кишкой и анусом. В резервуаре может накапливаться полуоформленный кал. Операция сложная, но она привлекательна для пациента тем, что сохраняет возможность самостоятельной дефекации.

Хирургическое вмешательство может быть выполнено в один этап, если состояние пациента удовлетворительное. Но нередко операции проводятся на фоне осложнений язвенного колита, длительного приема глюкокортикоидов или тяжелой атаки, которую не удается устранить медикаментозными способами. В таких ситуациях хирургическое лечение может быть проведено в 2 или 3 этапа. Вначале удаляют большую часть толстого кишечника (субтотальная колэктомия) с формированием стомы (кишка открывается на переднюю брюшную стенку). После стабилизации состояния пациента проводит повторное вмешательство для закрытия стомы и восстановления непрерывности пищеварительного тракта.

Колпроктэктомия с формированием илеостомы. Толстый кишечник удаляют. Тонкий кишечник открывается на передней брюшной стенке. Формируется постоянная илеостома.

В клинике СОЮЗ операции проводятся с использованием лапароскопического доступа. Врачи выполняют хирургическое вмешательство через несколько коротких разрезов на животе. Видеолапароскопическая колпроктэктомия – технически сложная, но более щадящая операция. После неё пациенты быстрее восстанавливаются и меньше страдают от боли. На животе не остается больших шрамов.

Последствия операции

После операции колпроктэктомии с формированием илеоанального резервуара у пациента сохраняется возможность самостоятельной дефекации. Частота стула увеличивается до 5-7 раз в день. Так как стул не полностью оформлен, его объем увеличивается в 3-4 раза.

Риск осложнений, требующих повторной операции по удалению резервуара, составляет в среднем 7%. Самые частые из них:

• резервуарит – воспалительный процесс в области резервуара;

• стриктуры анастомоза – появление рубцов в месте, где хирург соединил кишку, которое приводит к нарушению проходимости кишечника.

Чаще всего встречается резервуарит, но обычно это осложнение удается устранить консервативными методами. Для лечения требуется двухнедельный курс антибиотикотерапии.

У женщин после хирургического вмешательства в полтора раза увеличивается риск бесплодия из-за спаечного процесса в малом тазу. Молодым женщинам, имеющим репродуктивные планы, может быть выполнен более щадящий вариант операции с сохранением прямой кишки (илеоректальный анастомоз). Но в этом случае болезнь полностью не излечивается, возможны повторные атаки язвенного колита. Поэтому после рождения ребенка проводится повторная операция по удалению оставшейся части толстого кишечника.

Многие пациенты получают хирургическое лечение на фоне длительной терапии гормонами в высоких дозах. При их резкой отмене может возникнуть аддисонический криз – недостаточность коры надпочечников. Их активность подавляется, так как глюкокортикоиды попадают в организм в виде препаратов, поэтому выработка гормонов прекращается.

Чтобы избежать этого осложнения, всем пациентам, которые получали кортикостероиды более 1 месяца перед операцией, продолжают вводить гормоны ещё некоторое время после хирургического лечения. Дозировки постепенно снижают. Во время и сразу после операции преднизолон вводят внутривенно, а после нормализации функции желудочно-кишечного тракта переходят на пероральный прием.

Язвенный колит – тяжелое заболевание, но оно поддается лечению. У большинства пациентов патология контролируется с помощью препаратов. Внедрение хирургических методов лечения позволило снизить летальность от этой патологии с 10% до 1,5%. В нашем центре проводятся малоинвазивные операции, которые навсегда излечивают язвенный колит и сохраняют возможность самостоятельной дефекации.