Лечение фиброзно-кистозной мастопатии

Фиброзно-кистозная мастопатия — самое распространённое доброкачественное заболевание женской груди, также известное как доброкачественная дисплазия молочной железы или фиброзно-кистозная болезнь. 

Название точно отражает характер изменений тканей: «фиброзно» указывает на уплотнение из-за разрастания соединительной (рубцовой) ткани, а «кистозная» — на формирование наполненных жидкостью полостей (кист). В современной медицинской практике происходит постепенный отход от обобщённого термина «мастопатия» к более детальному описанию конкретных патологических процессов, причём наиболее точным считается термин «доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ)»

Причины

Развитие мастопатии преимущественно связано с гормональными причинами. В его основе лежит дисбаланс гормонов гипоталамуса, гипофиза и яичников. У большинства женщин обнаруживается повышенный уровень эстрогенов. Именно эти гормоны инициируют разрастание стромы (соединительнотканного каркаса молочной железы) и альвеолярного эпителия протоков. Из-за пролиферации (деления клеток) эпителия просвет протоков заращивается, они закупориваются, а внутри скапливается секрет – так формируются кистозные полости. Морфологические изменения прогрессируют постепенно: вначале появляются диффузные изменения в виде эктазии (расширения) протоков, а затем возникают очаговые узлы.

В развитии патологии значение имеет не только абсолютное повышение эстрогенов, но и относительное – увеличение выработки этого гормона по сравнению с прогестероном. Нехватка прогестерона часто наблюдается у женщин со сниженной функцией яичников.

Развитие мастопатии возможно даже при нормальных показателях уровня гормонов в крови. В этом случае причиной считают изменение чувствительности рецепторов молочной железы к стероидным половым гормонам. Нередко восприимчивость к эстрогенам повышается на фоне гиперпролактинемии (повышенного уровня пролактина).

К факторам риска фиброзно-кистозной болезни молочной железы относят:

• дефицит веса в подростковом и детском возрасте;
• очень быстрый рост в период полового созревания;

• избыточное употребление в возрасте 16-23 лет алкоголя, кофеина, животных жиров, мяса, при низком потреблении овощей и фруктов;
• низкая двигательная активность;
• заместительная гормональная терапия в менопаузе длительностью более 8 лет;
• избыточная масса тела, курение, миома матки, эндометриоз, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, отсутствие родов или поздние первые роды также повышают риск развития ДДМЖ.
  

Патогенез ДДМЖ многофакторный и включает не только гормональные нарушения, но и генетическую предрасположенность, факторы образа жизни, стресс и экологические воздействия.

Несмотря на то, что большинство факторов риска относятся к детскому, подростковому и молодому возрасту, пик распространенности мастопатии в популяции приходится на возраст 40-45 лет. Болезнь крайне редко встречается после 65 лет.

Виды

Современная международная классификация BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System) выделяет 6 категорий при маммографии. Категории BI-RADS 1–2 соответствуют норме или доброкачественным изменениям, BI-RADS 3 — вероятно доброкачественным изменениям (риск малигнизации <2%), BI-RADS 4–5 — подозрительным или высокоподозрительным на злокачественный процесс изменениям.

По результатам патоморфологического исследования образца ткани мастопатию могут отнести к одному из трех типов: непролиферативная, пролиферативная или с атипичной пролиферацией эпителия. Первый вариант – наиболее благоприятный. Он повышает риск развития рака всего на 17% по сравнению со средними показателями в популяции. Вариант с клеточной атипией – самый неблагоприятный. Он увеличивает риск рака молочной железы почти в 4 раза.

Симптомы

Распространенность мастопатии в популяции достигает 50%. Большинство женщин не знают о патологических изменениях молочных желез, так как не испытывают симптомов и не обследуются.

Симптомные формы мастопатии имеют два клинических проявления:

Мастодиния – болезненность груди. Самый частый симптом, который обнаруживают более чем у половины пациенток. Мастодиния носит циклический характер: боль появляется только перед менструацией. Обычно при мастопатии болят обе железы, но у некоторых пациенток болевой синдром асимметричный. У многих пациенток болит не вся грудь, а только зона разрастания рубцовой ткани – как правило это наружная верхняя часть железы. Чем сильнее и продолжительнее боль, тем выше риск развития рака.

Выделения из сосков. Могут быть самого разного цвета: красного, белого, зеленого, бурого. Небольшие прозрачные выделения не считаются признаком мастопатии или любого другого заболевания, так как являются физиологической нормой.

В ходе обследования пациентки врач может выявить пальпируемые уплотнения в молочной железе. Иногда женщина обнаруживает их самостоятельно.

Диагностика

Основные методы диагностики мастопатии – маммография и УЗИ. Реже применяют МРТ – это исследование самое чувствительное, но его цена выше. К тому же, во многих клиниках нет оборудования для проведения МРТ и врачей, которые умеют интерпретировать полученные данные.

Маммография (рентген) – используется для скрининга рака и выявления мастопатии после 40 лет. Метод недорогой, поэтому имеет широкое распространение. Но у него есть недостатки: 15% случаев мастопатии остаются невыявленными, в 10% случаях устанавливается ошибочный диагноз. К тому же, рентгенологическое исследование ассоциировано с лучевой нагрузкой на организм – облучается не только молочная железа, но и легкие, сердце, органы средостения. У женщин до 40 лет точность исследования ещё ниже, а до 30 лет оно минимально информативно.

УЗИ молочных желёз — основной метод диагностики ДДМЖ у женщин до 40 лет. Современные стандарты требуют использования линейных датчиков высокого разрешения (частотой не менее 7,5 МГц) с применением дополнительных режимов: цветового и энергетического допплеровского картирования, эластографии. При обнаружении солидных образований целесообразно проведение мультипараметрического УЗИ.

Современные варианты УЗИ позволяют провести дифференциальную диагностику между диффузными и очаговыми изменениями, кистозными и плотными образованиями.

МРТ с контрастированием – самое чувствительное, но недостаточно специфичное исследование. Оно применяется как уточняющий метод. Особую ценность МРТ имеет в диагностике мастопатии у молодых женщин, при установленных имплантах груди, наличии выделений из сосков, высокой плотности молочной железы.

Биопсия – при мастопатии требуется редко. Помогает исключить злокачественные опухоли и определить показания к лечению мастопатия. Самое точное исследование – cоrе-биопсия (введение в опухоль толстой иглы, внутри которой после извлечения остается столбик ткани).

Лечение

Большинству женщин с мастопатией не требуется лечение. Им рекомендуют подобрать удобный бюстгальтер для уменьшения боли. В периоды её значительного повышения возможно использование симптоматического лечения (нестероидные противовоспалительные средства).

При диффузной форме ДДМЖ терапия направлена на коррекцию гормонального дисбаланса. Лечение должно быть комплексным и включать нормализацию образа жизни (отказ от курения, снижение потребления кофеина, регулярная физическая активность). Микронизированный прогестерон может назначаться во второй фазе менструального цикла при доказанной прогестероновой недостаточности. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов применяются при высоком риске рака молочной железы.

Необходимость хирургического лечения возникает при подозрении на злокачественный процесс, быстром росте образования или при выраженном болевом синдроме, не поддающемся консервативной терапии. Предпочтительны органосохраняющие операции с обязательным патоморфологическим исследованием материала.

Скрининг и динамическое наблюдение

Женщинам с ДДМЖ необходимо регулярное наблюдение. При непролиферативных формах рекомендуется клиническое обследование и УЗИ 1 раз в год, при пролиферативных формах без атипии — каждые 6 месяцев. При атипичной гиперплазии показано обследование каждые 3–6 месяцев и решение вопроса о профилактической терапии антиэстрогенами.

Женщинам старше 40 лет с ДДМЖ показана ежегодная маммография в сочетании с УЗИ, это повышает эффективность диагностики.