Дивертикулит кишечника

Дивертикулит кишечника – часто встречающееся заболевание, при котором может потребоваться хирургическое лечение. По возможности для лечения используют консервативные методы. Если патология дает осложнения или консервативное лечение оказывается неэффективным, показана операция по удалению сегмента кишечника. В некоторых случаях она может быть выполнена малоинвазивным методом, через небольшие разрезы на животе.

Что такое дивертикулез

Термин дивертикулез означает, что в кишечнике появился по крайней мере один дивертикул. Это грыжевидное выпячивание стенки органа. Дивертикулы бывают истинные и ложные. Последние отличаются тем, что в их стенке нет мышечного и подслизистого слоя. Они, как правило, являются приобретенными, в то время как истинные дивертикулы обычно наблюдаются при врожденном дивертикулезе.

В подавляющем большинстве случаев врачи имеют дело с ложными приобретенными дивертикулами в ободочной кишке, изредка – в прямой кишке.

Дивертикулез делят на:

• «восточный» – поражение правой части толстого кишечника (начальных отделов);

• «западный» – поражение левой части толстого кишечника (дистальных отделов).

«Западный» дивертикулез является основной формой заболевания, которая встречается в сотни раз чаще «восточного». В 95% случаев поражается сигмовидная или нисходящая ободочная кишка. Сигмовидная кишка располагается ближе к концу кишечника. В ней дивертикулез развивается чаще, и дивертикулов здесь появляется больше.

Размеры могут быть разными. Большинство дивертикулов – около 0,5 см, но у некоторых пациентов появляются крупные и даже гигантские дивертикулы – размером до 15 см.

Что такое дивертикулит

У многих людей есть дивертикулы, но они не всегда воспаляются, и часто даже не обнаруживаются в течение жизни. При колоноскопии дивертикулы могут быть выявлены у значительного количества населения – они есть у 5% людей до 40 лет, а после 60 лет – у каждого третьего.

Дивертикулит – это воспаление, которое начинается в области дивертикула. Риск перехода дивертикулеза в дивертикулит в течение жизни составляет 10%. У большинства больных патология протекает в острой форме. В 1 из 4 случаев дивертикулит приводит к перфорации кишечника – появлению в его стенке сквозного отверстия.

Причины

Дивертикулы обычно являются приобретенными. К ним приводит повышенное давление в кишечнике, которое повреждает слизистую оболочку в самом слабом месте. Риск развития патологии повышает:

• избыточное потребление продуктов животного происхождения;

• дефицит растительной пищи в рационе;

• низкая двигательная активность;

• лишний вес;

• врожденные заболевания, при которых нарушено образование соединительной ткани.

Дивертикулы у вегетарианцев появляются в три раза реже.

Дивертикулит развивается из-за закупорки просвета дивертикула. В его шейке постепенно формируется плотный комок – фекалит. Если он закрывает дивертикул полностью, отделяя его от остальной части кишечника. Содержимое застаивается и воспаляется.

Опасно ли заболевание

Дивертикулит считается осложнением дивертикулеза и является самой частой формой дивертикулярной болезни. Дивертикулит кишечника часто приводит к острым осложнениям:

• абсцесс – формирование гнойника;

• перфорация – появление сквозного отверстия в дивертикуле;

• кровотечения;

• периколическая флегмона – формирование воспалительного инфильтрата в брюшной полости, возле стенки кишечника (выглядит как опухолевидное образование диаметром более 7 см);

• перитонит – воспаление брюшины.

Одним из самых опасных осложнений дивертикулита является перфорация кишечника. Оно встречается очень часто – риск перфорации при дивертикулите составляет около 25%. Это осложнение требует неотложного хирургического вмешательства.

Дивертикулит, осложненный перфорацией кишечника, является четвертой по частоте причиной экстренных хирургических вмешательств, уступая только аппендициту, язвенной болезни и непроходимости кишечника.

Абсцесс и перитонит – осложнения, которые являются результатом перфорации дивертикула. Это клинические формы перфоративного дивертикулита. Абсцессы бывают:

• периколические – располагаются в области разрушенного дивертикула;

• тазовые – с вовлечением минимум одного органа таза;

• отдаленные – в других (кроме таза) областях брюшной полости.

Риск кровотечения при развитии дивертикулита составляет 10%. Каждое третье кровотечение, открывшееся в толстом кишечнике, возникает по причине этого заболевания.

В целом, дивертикулит – опасная патология, которая дает серьезные осложнения, в том числе смертельные. Летальность от дивертикулита в России достигает 5% в течение первых 30 дней после установления диагноза, и 10% – в течение 12 месяцев.

Симптомы

При острой форме дивертикулита симптом обычно только один – абдоминальная боль. Как правило, она локализована в нижней части живота слева. У некоторых пациентов отмечаются другие локализации: верхняя часть живота, левый бок, изредка – низ живота справа. Боли могут быть как постоянными, так и приступообразными. Обычно они не очень сильные и не сопровождаются повышением температуры тела.

Другие симптомы, которые наблюдаются не у всех пациентов с дивертикулитом кишечника:

• метеоризм;

• учащение стула или запор;

• тошнота;

• рвота;

• частое мочеиспускание.

Общее состояние пациентов до развития осложнений не нарушено. При пальпации врач может определить уплотненный, но подвижный участок пораженной кишки.

Симптомы сильнее выражены при осложненном течении дивертикулита:

Острый паракишечный инфильтрат. Следующий этап развития острого дивертикулита. Образующийся внутри дивертикула экссудат (воспалительная жидкость) пропитывает стенку кишечника и окружающие ткани, вызывая их воспаление. Это приводит к усилению симптомов. Боли становятся сильнее. В животе может быть пропальпировано опухолевидное образование без четких границ. Живот становится болезненным при пальпации. Подвижность воспаленной стенки кишки снижена. Отмечается нарастание симптомов интоксикации: появляется слабость, температура тела выше 38 градусов. У 2 из 3 пациентов наблюдается присоединение симптомов, связанных с нарушением функции кишечника: метеоризм, вздутие живота, изменение частоты и консистенции стула. Иногда затрудняется отхождение кала за счет сдавления кишки инфильтратом, но кишечная непроходимость не развивается. Функция кишечника быстро восстанавливается на фоне антибактериального лечения.

Абсцесс. Появляются постоянные, четко локализованные боли в области гнойной полости. Обычно болит внизу живота слева. Лихорадка умеренная. Повышение температуры тела более чем до 37,5 градусов, сильная боль, рвота, учащение пульса обычно говорит о прорыве гнойника в брюшную полость с развитием перитонита.

Перфорация. Для перфоративного дивертикулита характерно внезапное возникновение сильной боли в животе. Изначально болевые ощущения локализованы в определенной области живота, но затем становятся разлитыми, без четкой локализации. После перфорации кишечника симптомы быстро нарастают, присоединяется высокая лихорадка и тяжелая интоксикация.

Хронический дивертикулит

Хроническим называют форму дивертикулита, при которой симптомы не регрессируют в течение 6 недель или появляются повторно (рецидив болезни). Это одно из хронических осложнений дивертикулярной болезни.

Другие осложненные формы патологии:

• свищи – патологические сообщения пораженного участка кишечника с другими органами и тканями;

• стеноз – нарушение проходимости кишечника из-за его сужения (результат образования рубцов);

• рецидивирующие кровотечения;

• хроническая периколическая флегмона с непрерывным или рецидивирующим течением.

Иногда наблюдается латентное (бессимптомное) течение хронического дивертикулита. Такой диагноз ставят, если симптомы отсутствуют, но при эндоскопическом исследовании обнаруживаются дивертикулы с гнойным содержимым

Диагностика

По симптомам диагноз нельзя установить и даже трудно предположить, так как клиническая картина при дивертикулите такая же, как при многих других заболеваниях кишечника. Поэтому основная роль в диагностике патологии отводится инструментальным исследованиям.

Цели диагностики дивертикулита:

• Обнаружение источника воспаления. Врач должен обнаружить дивертикул, в котором начался воспалительный процесс.

• Уточнение клинического варианта дивертикулита и его осложнений.

• Оценка тяжести патологии и распространенности воспаления.

• Оценка общего состояния больного.

• Выбор лучших вариантов лечения и сроков проведения хирургической операции, если она необходима.

Обзорная рентгенография. Обычно становится первым исследованием. Рентгенография доступна практически в любой клинике и позволяет получить представление о течении дивертикулита. Снимки выполняются в положении лежа и стоя. С помощью рентгена врач может обнаружить или исключить перфорацию и непроходимость кишечника. На момент обращения у 10% пациентов с острым дивертикулитом на снимках обнаруживается пневмоперитонеум – появление воздуха в полости брюшины, которое свидетельствует о перфорации кишечника.

УЗИ. Позволяет обнаружить признаки дивертикулита, главным из которых является утолщение стенки кишечника. Но основная задача этого исследования состоит в исключении других патологий, которые могут привести к появлению симптомов острого живота. С помощью УЗИ оценивают состояние органов брюшной полости, половой и мочевыделительной системы.

КТ-энтерография. Основной, самый информативный метод диагностики дивертикулита. Контрастное вещество вводится внутривенно, а не в просвет кишечника, что делает диагностику безопасной для пациента. Особое значение компьютерная томография приобретает в условиях острого воспаления дивертикула, потому что в этот период противопоказана и колоноскопия, и рентген с контрастом (ирригоскопия). С помощью КТ можно подтвердить диагноз, уточнить размеры и расположение воспалительного очага.

Колоноскопия. При этом исследовании полость кишечника осматривается изнутри с помощью трубки с видеокамерой, введенной через задний проход. В острой фазе заболевания колоноскопия проводится редко, только после исключения перфорации кишечника по данным КТ, если возникает необходимость дифференциальной диагностики дивертикулита с другими болезнями (включая колоректальный рак).

По показаниям могут быть использованы другие диагностические процедуры:

• цистоскопия или цистография – исследование мочевого пузыря эндоскопическим или рентгенографическим методом для выявления или исключения пузырно-кишечных свищей;

• экскреторная урография – рентгенологическое исследование с внутривенным контрастированием для исключения патологии почек и мочеточников;

• ангиография – рентгенологическое исследование сосудов с контрастом, применяется в случае кровотечений, иногда одновременно с эмболизацией (закупоркой) кровоточащего сосуда;

• фистулография – рентгенография для выявления свищей после введения контраста;

• лапароскопия – небольшая диагностическая операция, предполагающая введение трубки с видеокамерой в брюшную полость через небольшой разрез на животе (проводится только в крайних случаях, когда диагностическую информацию нельзя получить другим способом).

Лечение острого дивертикулита

Лечение острого дивертикулита может быть проведено консервативным методом (без операции). Консервативная терапия направлена на облегчение выхода содержимого дивертикула в просвет кишечника и подавление бактериальной флоры. При остром дивертикулите лечение включает:

1. Назначение диеты. Пациенту рекомендуют бесшлаковую диету. Питаться нужно продуктами, которые содержат минимум неперевариваемых компонентов. Ограничивают потребление овощей, каш, фруктов, грибов. Основу рациона составляет мясо, рыба, хлеб из белой муки, яйца, молочные продукты.

2. Вазелиновое масло – внутрь по 1-4 столовые ложки в сутки.

3. Мебеверин или другие спазмолитики, которые действуют преимущественно в кишечнике и уменьшают абдоминальную боль.

4. Антибиотики в пероральной форме (таблетки или капсулы). Не являются обязательным элементом лечения. Могут не использоваться при слабо выраженной симптоматике и отсутствии лихорадки, если врач уверен, что течение дивертикулита неосложненное.

Обычно лечение проводится амбулаторно. Если симптомы сильно выражены или нет уверенности в отсутствии осложнений, возможна госпитализация в стационар.

Консервативное лечение дивертикулита успешно в 70% случаев. У 30% пациентов развиваются осложнения, рецидивы или болезнь переходит в хроническую стадию.

При периколической флегмоне требуется более интенсивная терапия. Антибиотики назначаются всегда. Лечение проходит в стационаре. Риск рецидива или хронизации даже после успешного подавления острого воспаления достигает 50%.

Лечение перфоративного дивертикулита

В случае перфорации дивертикула формируется абсцесс или развивается перитонит. При перфоративном дивертикулите часто требуется хирургическое лечение.

В случае возникновения абсцесса консервативная терапия может быть проведена лишь при сочетании двух условий:

• размеры гнойного очага до 3 см;

• расположение абсцесса возле стенки кишечника.

Если гнойник крупнее 3 см или консервативное лечение не принесло результата, проводят пункцию абсцесса. Процедура выполняется под контролем УЗИ или КТ. Врач вводит толстую иглу в гнойник и дренирует его полость. После удаления гноя проводится антибактериальная терапия, по возможности до полного подавления воспалительного процесса.

У 1 из 3 пациентов такая тактика позволяет избежать хирургической операции. У остальных 2 пациентов малоинвазивное лечение не дает результата или хирургическое вмешательство выполняется по поводу осложнений абсцесса, которыми обычно становятся свищи.

Другие варианты перфоративного дивертикулита требуют неотложного хирургического вмешательства. Врач удаляет сегмент толстой кишки вместе с дивертикулом. Большинству пациентов требуется двухэтапная операция. После первого этапа лечения врач формирует стому – кишка выходит на брюшную стенку. После купирования воспалительного процесса непрерывность кишечника восстанавливается в ходе повторной операции.

Одноэтапное лечение применяется редко. Оно возможно только при начальной стадии перитонита или локализованном абсцессе. Врач удаляет часть кишечника и сразу сшивает его концы.

Изредка для лечения перфоративного дивертикулита проводятся другие операции:

• Ушивание дивертикула – большинство врачей избегают этого вмешательства из-за высокой летальности пациентов.

• Экстероризация – перфорированная часть кишки выводится в виде стомы на переднюю брюшную стенку. Этот тип лечения позволяет сохранить кишечник, но операция может быть выполнена не у всех пациентов и имеет более высокий риск осложнений по сравнению с резекцией сегмента кишечника.

Лечение хронического дивертикулита

По возможности лечение хронического дивертикулита проводят консервативными методами. Терапия в период обострения – такая же, как при острой форме заболевания. При недостаточном эффекте возможна замена антибактериальных препаратов или добавление в схему невсасывающихся антибиотиков.

После купирования обострения бесшлаковую диету постепенно отменяют. В рацион вводят растительную пищу, содержащую волокна. Спазмолитики отменяют, но возможно дальнейшее их применение по требованию – для купирования симптомов (боли в животе с нарушением стула).

Некоторым пациентам требуется хирургическое лечение. Оно показано, если:

• болезнь рецидивировала после второго курса консервативной терапии;

• на фоне первого курса консервативного лечения патология прогрессирует;

• развиваются ранние рецидивы после лечения;

• высокая частота рецидивов – больше 2 раз в течение последних 12 месяцев;

• без операции не удается исключить рак толстой кишки.

Показанием для хирургического лечения могут быть хронические осложнения дивертикулеза. Чаще всего оперируют пациентов, у которых в результате сильного воспаления сформировался свищ. Он почти никогда не закрывается самостоятельно из-за сохранности слизистой оболочки. Консервативная терапия антибиотиками проводится лишь как подготовка к операции. После устранения активного воспалительного процесса выполняется хирургическое иссечение свища.

В результате сильного воспаления и повреждения стенки кишечника возможно формирование рубцов. Просвет кишечника сужается, что приводит к его стенозу. Лечение этого осложнения – только хирургическое.

Как проводится операция

В большинстве случаев при острой форме дивертикулита операция выполняется через большой разрез на животе. Врач иссекает всю воспаленную часть кишечника. Обычно не удаляются невоспаленные области, в которых есть дивертикулы. Для оптимального выбора объема резекции используют интраоперационное УЗИ.

Для лечения хронических осложнений проводятся плановые операции. Активное воспаление отсутствует, поэтому предпочтение отдается лапароскопическим вмешательствам – малоинвазивным операциям, которые выполняются через короткие разрезы на животе. Через устанавливаемые в них порты врач вводит в брюшную полость трубку с камерой и тонкие длинные инструменты. Лапароскопические операции менее травматичные, сопровождаются меньшей кровопотерей. После операции пациент быстрее восстанавливается и меньше страдает от боли, поэтому снижается потребность в наркотических анальгетиках.

Если основной целью лечения является остановка толстокишечного кровотечения, то проводится эндоскопическое вмешательство. Инструменты вводятся в кишечник через задний проход. Кровотечение останавливают с помощью инъекций адреналина, клипирования (пережатия) кровеносного сосуда или электрокоагуляции («прижигания»).

Профилактика

Чтобы снизить риск как дивертикулеза, так и дивертикулита на фоне уже существующих дивертикулов кишечника, необходимо:

• повысить содержание нерастворимой клетчатки в рационе минимум до 25 г в сутки;

• следить за частотой стула и консистенцией кала (важно, чтобы он не был слишком плотным);

• контролировать массу тела, а в случае развития ожирения – уменьшить вес.

Избыточное потребление жирной пищи животного происхождения и курение лишь в незначительной степени повышают риск дивертикулярной болезни, а алкоголь и кофе не влияют на вероятность этого заболевания.

Риск дивертикулита у пациентов с дивертикулезом выше при:

• приеме нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикоидов;

• большом размере дивертикулов (более 3 см);

• перенесенном в прошлом дивертикулите.

Этим пациентам может потребоваться скрининг: периодическое обследование с помощью КТ или колоноскопии. Диагностика позволяет оценить течение болезни в динамике, чтобы в случае необходимости провести плановое хирургическое лечение и избежать развития тяжелой формы дивертикулита.