Лечение гормонозависимого рака молочной железы

Лечение рака молочной железы опирается на «трёх китов»: молекулярно-биологический тип, степень дифференцировки клеток и распространённость процесса. Но для подбора терапии всего важнее гормональная зависимость. Лечение гормонозависимого рака молочной железы зиждется на главенстве эндокринной терапии, время от времени не отказывая вмешательству химиотерапии и таргетных препаратов.

Гормонозависимость карциномы

Основополагающие анализы, без выполнения которых невозможно начать лекарственное лечение карциномы молочной железы — обнаружение самих раковых клеток и гормональных рецепторов на их поверхности. Только подтверждения злокачественной природы опухоли сегодня недостаточно, а концентрация половых гормонов в крови не позволяет определить, будет ли опухоль отвечать на направленную против неё эндокринную терапию.

Карцинома в груди, как предполагают, возникает на фоне дисбаланса выработки половых гормонов, но на этапе своего развития может уйти «в свободное плавание», исключив зависимость собственной жизнедеятельности от влияния половых гормонов. Считается, что агрессивность рака коррелирует с уровнем половых рецепторов на поверхности опухолевой клетки, меньше рецепторов — выше степень злокачественности и очень вероятен хороший результат химиотерапии.

Найти универсальное лекарство от любого рака не получается из-за крайней разнородности и огромного разнообразия опухолевых клеток, но имеются оптимальные лекарства для некоторых пациентов с определённым заболеванием, так при карциноме молочной железы эффективно несколько десятков препаратов. Онкология устремилась к поиску лекарства для конкретного пациента с учётом особенностей его раковых клеток, но пока имеется возможность подбирать лечение только по некоторым характеристикам злокачественных клеток: рецепторы, маркёры, ферменты и так далее.

Противораковый эффект блокады половых гормонов сначала предположили, потом получили хороший результат от удаления яичников и перенесли практику на всех гормонально-активных больных раком. Гормональные рецепторы, взаимодействующие с половыми гормонами или похожими на них лекарствами, открыли в последнюю очередь, когда в клинике широко применялись гормоны и антигормоны.

Определение гормонозависимости карциномы

Уровень двух видов половых рецепторов — эстрогенных (ЭР) и прогестероновых (ПР) на поверхности раковой клетки определяется несколькими способами, для анализа требуется небольшой кусочек ткани, взятый при биопсии или из удалённой при операции опухоли. В научной литературе и бланках анализов присутствие ЭР и ПР называется «экспрессия».

Результат выдаётся в процентах или баллах. Как оценить проценты — понятно, чем их больше, тем выше зависимость опухоли от гормонов. Гормонозависимость официально начинается с 1% клеток с ЭР или ПР, но до 10% вероятность ответа на эндокринное лечение минимальна. Дело в том, что не всякий имеющийся рецептор трудоспособен, поэтому максимальную выгоду от эндокринной терапии получают женщины, опухоль которых содержит много ЭР и ПР, хотя с ПР не всё ясно, но они точно нужны для лучшего результата лечения.

Балльная система суммирует процентное содержание в опухоли клеток с рецепторами и интенсивность окрашивания клеток, показывающее концентрацию рецепторов в каждой клетке. Положительной по ЭР считается опухоль выше 3 баллов, максимально 8 баллов. Для прогнозирования ответа на противоопухолевое лечение точнее определять гормонозависимость в баллах по способу Allred.

Как правило, гормональную зависимость выявляют только один раз — перед началом лечения, хотя в процессе эволюции рака в организме пациентки она изменяется, как правило, снижается, потому что ради выживания раковые клетки создают разные механизмы устойчивости, уходя из-под лекарственного «удара». Поскольку для анализа на гормонозависимость требуется кусочек опухоли, при каждом рецидиве заболевания биопсия часто технически невозможна и негуманна.

В клиниках «Союз» выполняются абсолютно все анализы — клинические и морфологические, в том числе определение чувствительности раковых клеток к лекарственным препаратам для подбора персонифицированной терапии.

Подавление выработки гормонов

Всех больных гормонозависимой карциномой молочной железы разделяют на две группы по менструальному статусу, потому что от него зависит выбор лекарственного средства. До XXI века считалось, что в репродуктивном периоде женщины регулярная продукция яичниками половых гормонов может свести на «нет» все старания по лечению, поэтому всем менструирующим предлагалось нейтрализовать яичники одним из способов: удалять хирургически, временно подавлять облучением или лекарствами.

Оказалось, что антиэстрогены отлично работают при сохранных менструациях, но ингибиторам ароматазы необходимо подавление функциональной активности яичников. Антиэстрогены, самый яркий и незаменимый представитель которых — тамоксифен, непосредственно блокируют ЭР опухолевых клеток, опережая циркулирующие в крови половые гормоны. Ингибиторы ароматазы, в числе которых анастрозол, летрозол и эксеместан, прерывают синтез половых гормонов, оттого крайне важно уменьшение их концентрации в крови, что в организме манифестирует завершением менструаций.

Функционирование яичников прекращается естественным способом после последней менструации — менопаузы, а в жизни женщины наступает постменопаузальный период, когда приёму ингибиторов ароматазы нет препятствий. До того возраста пациентке прописывается тамоксифен или любой из трёх ингибиторов ароматазы на фоне искусственной менопаузы, которая достигается полным удалением яичников или временным их подавлением лекарствами, крайне редко из-за технической сложности используется облучение.

Что делать женщинам, гормональный статус которых неизвестен, допустим, из-за нерегулярных месячных, аменореи на фоне химиотерапии, после удаления матки задолго до развития карциномы? У таких пациенток проверяют уровни половых гормонов в крови, при высоких концентрациях предлагают выключение яичников.

Таким образом, при гормонозависимом раке тамоксифен может принимать любая пациентка, а для приёма ингибитора ароматазы необходимо естественное или искусственное отключения продукции гормонов яичниками.

В клиниках «Союз» пациентке подберут оптимальное лечение: если потребуется операция — сделают, нужна химиотерапия — проведут с предоставлением оригинальных препаратов и проконсультируют по выбору оптимального гормонального лекарства.

Режимы применения и длительность лечения

В зависимости от целей, гормональная терапия может быть предоперационной, послеоперационной — профилактической или лечебной при не удалённой карциноме или метастазах.

Вне зависимости от цели, режим приёма и дозы эндокринных препаратов одинаковы, их эффективность и токсичность выверяли в многолетних клинических исследованиях. Повышение стандартной дозировки не улучшает результата, а снижение не идёт на пользу.

Большинство таблеток принимается ежедневно, инъекционные формы вводятся через интервалы: подавляющие яичники — ежемесячно, антиэстроген фулвестрант — первые два раза через 2 недели, далее ежемесячно.

Предоперационная гормонотерапия проводится только при высоком уровне ЭР с ПР или без них и низкой степени агрессивности, такой тип рака называют «люминальным». Эндокринные препараты действуют медленнее химиотерапии, поэтому для достижения результата требуется несколько месяцев.

Послеоперационная или адъювантная гормонотерапия начинается после завершения химиотерапии и проводится не менее 5 лет, в некоторых неблагоприятных по гистологии случаях рекомендуется принимать таблетки 10 лет.

Возможны два варианта лечения: всё время принимать один препарат или через 2–3 года поменять его на препарат другой группы, совокупно пролечившись 5 лет. Если не считать подавляющие яичники аналоги гормона гипофиза, то групп противоопухолевых лекарств всего две: антиэстрогены и ингибиторы ароматазы.

Лечебная гормонотерапия проводится такими же дозами, но длительность её определяется результатом. При прогрессировании заболевания лекарство заменяется на препарат другой группы, либо переходят на антигормон другого поколения. Гормонотерапия никогда не проводится вместе с химиотерапией, но совместима с таргетными препаратами, для назначения которых в опухоли должны быть генетические мутации.

Вариантов гормонального воздействия достаточно, за время лечения метастатического или неоперабельного рака женщина получает несколько смен гормонотерапии — линий.

Онкологи клиник «Союз» проведут любое противоопухолевое лечение — «от и до», по правилам онкологической науки и химиотерапевтического искусства, с максимальным комфортом и с ориентиром на успех.

Как подбирается гормональное лекарство?

Женщине любого гормонального возраста можно начать терапию препаратом любой группы — антиэстрогеном или ингибитором ароматазы. Гормональный период, в котором пребывает женщина, важен, но не представляет трудности отключение синтеза яичниками половых гормонов — решают проблему ежемесячное введение лекарства или лапароскопическая овариэктомия, позволяя принимать ингибитор до менопаузы.

При выборе начального лечения ориентируются на состояние здоровья женщины, на имеющуюся у неё патологию и хронические заболевания. Все эндокринные препараты одинаково эффективны и побочные реакции схожие, но разнится степень их выраженности. Например, приливы на тамоксифене сильнее и тромбозы вен возникают чаще, чем на ингибиторах ароматазы, но последние больше способствуют остеопорозу — обеднению костей кальцием. При заболеваниях матки антиэстрогены противопоказаны.

Какие гормоны лучше?

Все гормональные средства равной эффективности, лучше то лекарство, что больше подходит организму женщины — вызывает меньше осложнений.

Клинические исследования показали, что при режиме «переключения» — плановой замене через 2–3 года препарата одной группы на другой в процессе профилактики рецидива и метастазов, лучше начинать с ингибитора ароматазы.

После завершения пятилетней профилактики, как показало исследование, после тамоксифена восстановление организма проходит быстрее и эффективнее, нежели после ингибитора ароматазы.
Если женщина желает сохранить менструальную функцию на будущее, то ей предложат тамоксифен, но весь период лечения необходима контрацепция, так как вероятность беременности повышается.

Встречается устойчивость к гормонотерапии, но выявить её получится только в процессе терапии, когда раковые узлы не реагируют на лечение. При адъювантной терапии выявить толерантность не представляется возможным из-за отсутствия опухоли.

В каких случаях до гормонотерапии проводится химиотерапия?

Во-первых, начинают с химиотерапии при сомнительной гормонозависимости карциномы с низким уровнем ЭР и ПР, особенно при большой распространённости процесса. Так делают и после операции, и при метастазах. При высокой зависимости от гормонов люминального типа рака эндокринная терапия — метод выбора и «золотой стандарт».

Во-вторых, перед операцией гормональное воздействие может растянуться на 8 месяцев, поэтому даже гормонозависимый рак III стадии стараются «прохимичить», чтобы быстрее достичь результата и удалить опухоль.

Третий вариант предпочтения химиотерапии при гормонозависимой карциноме — большая распространённость метастазов во внутренних органах с их функциональной недостаточностью, что именуется «висцеральным кризом». После улучшения состояния на фоне химиотерапии переходят на эндокринную терапию.

Какие осложнения встречаются при гормонотерапии?

Список осложнений на эндокринной терапии много меньше, чем на химиотерапии и таргетных препаратах, как правило, самые частые — приливы, изменение структуры костной ткани, повреждение вен с тромбозами, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта.

Самые неприятные побочные реакции встречаются очень редко, на тамоксифене это заболевания эндометрия и карцинома тела матки — единичные проценты, поэтому принимающая лекарство женщина нуждается в наблюдении гинеколога.

На ингибиторах ароматазы возрастные изменения костной структуры происходят быстрее и интенсивнее, что требует регулярной денситометрии и, в некоторых, случаях приёма бисфосфонатов с кальцием.

Небольшая токсичность при многолетней терапии может вынудить женщину прекратить «неприятное» лечение. Когда выбор препаратов достаточен, можно найти эффективный и удобный, посоветуйтесь с врачом, запишитесь на приём в клинику «Союз».