Рак яичников

Рак яичников отличается от остальных злокачественных новообразований, потому что яичник живёт не в одиночку, с ним интимно взаимодействует маточная труба, а с поверхностью сращен листок брюшины. При структурных различиях анатомических объектов, комплекс яичник-труба-брюшина морфологически един, злокачественный процесс может начаться в любом из органов, распространяясь на всю группу. В каком бы из этих органов ни появилась первая раковая клетка, злокачественное новообразование отнесут к «карциноме яичника».

В большинстве случаев злокачественное перерождение захватывает оба яичника и процесс расходится по всей брюшной полости. 

Уже при I стадии возможен асцит (скопление жидкости в брюшной полости), но метастазы за пределами брюшной полости нечасты — III стадия встречается вдвое чаще IV. Заболевание несложно обнаружить, но каждая вторая заболевшая приходит к врачу с уже распространённым процессом.

Почему возникает карцинома яичника

Ежегодно рак яичников поражает чуть меньше 20 россиянок из 100 тысяч, как правило, на пороге 60-летия. Замечено, что среди больных много никогда не рожавших женщин. Предполагается, что к карциноме приводят хронические гинекологические проблемы, так или иначе связанные с отсутствием беременности и родов. Думают, что лечение бесплодия гормонами способствует канцерогенезу в яичниковой ткани, но нет полной уверенности. В инициации злокачественного процесса подозреваются курение и избыток веса, длительная гормональная терапия климактерических симптомов «чистыми» эстрогенами.

У каждой десятой пациентки при генетическом анализе констатируют семейную форму рака — передающуюся по наследству карциному, но не только яичников, в разное время и в разном порядке злокачественная опухоль может развиться в молочной железе и толстой кишке. Именно из-за боязни наследственного синдрома Анжелина Джоли согласилась на профилактические кастрацию и двухстороннюю мастэктомию.

В России превентивные операции на репродуктивных органах запрещены, потому что никто не знает, будет или не будет рак, и где будет — в молочной железе, яичниках или толстой кишке.

Какими симптомами проявляется заболевание

В начале своего развития — на I–II стадии рак никак не проявляется, заметить его можно только при обследовании — УЗИ, КТ брюшной полости или МРТ малого таза. Начальное поражение — I стадия устанавливается при опухоли внутри яичника без выхода за его капсулу, во втором яичнике нередко тоже имеется микроскопический узелок.

Женщина ничего не чувствует, особенно после менопаузы, пока карцинома не начнёт давить на мочевой пузырь, распространяясь по малому тазу — это II стадия.

При III стадии метастазы занимают брюшную полость, за счёт множества узлов увеличивается живот, может появиться выпот — асцит. К асциту присоединяется плеврит, но не из-за метастазов по плевре, а «механический» — из-за повышения давления в брюшной полости.

Распространение раковых узлов по брюшной полости, метастазирование и асцитическая жидкость вырабатывается ничем иным как именно метастазами на брюшине, но это не IV стадия.

При IV стадии метастазы должны выйти за пределы живота — в органы. Например, печень, кости, лёгкие, или в лимфоузлы паховой области и выше, или образоваться в пупке. Невозможно понять, как быстро новообразование увеличивается с I до III стадии и рассеивается по организму, если женщина не посещает гинеколога каждые полгода.

Гинекологический осмотр при диспансеризации доверен акушерке, но для выявления карциномы яичников в самом начале развития нужны опыт и знания врача. Ранний рак яичников легко выявит УЗИ малого таза, не входящее в стандартную диспансеризацию. Осмотр гинеколога и УЗИ — ключ к выявлению гинекологических заболеваний, женщине требуется только записаться на приём, всё остальное сделает врач клиники.

Какая диагностика проводится

Обследование до начала терапии яичниковой карциномы одно из самых обширных, хоть преследуется единственная цель — определиться с распространением опухоли за пределами брюшной полости и объёмом поражения в животе, то есть понять, возможна ли на первом этапе операция.

Метастазы прицельно ищут с помощью КТ грудной полости, при рентгене в лёгких не увидеть узелки менее сантиметра. Можно ограничиться УЗИ периферических лимфоузлов, но представление об истинном их состоянии будет «мутноватым» — как будто что-то есть, но нечётко. Чтобы не затягивать с диагностикой, «путешествуя» с УЗИ на КТ, целесообразно сразу сделать КТ стандартных зон.

Реальное состояние брюшной полости и малого таза покажет МРТ и обязательно с введением контраста. Зачем же делать МРТ, если планируется операция? Именно МРТ даст ответ на вопрос — будет ли у женщины операция. К сожалению, срастание яичниковой опухоли с мочевым пузырём или прямой кишкой, вовлечение крупных сосудов или «вколоченный» в кости таза конгломерат, который невозможно отделить от них — абсолютное противопоказание для операции и показание для химиотерапии.

Для понимания степени вовлечённости в процесс желудочно-кишечного тракта до операции обязательно проводится эндоскопическое исследование желудка и толстой кишки.

Учитывая десятипроцентную вероятность наследственного рака, необходимо исключить злокачественное перерождение молочных желёз — в стандарт диагностики рака яичников входит маммография.

Венец обследования — подтверждение злокачественной природы процесса, то есть верификация рака. Для получения раковых клеток гинекологом во время гинекологического осмотра в зеркалах выполняется пункция заднего свода. Набранный шприцем материал отправляется на цитологию.

Можно сэкономить на КТ и МРТ, заменив их УЗИ — недорогим, но не самым точным методом. При сомнениях в результате ультразвука, придётся делать КТ и МРТ, стоимость диагностики увеличится, а начало лечения отодвинется. Оптимально составить план диагностики, в котором не будет лишнего, пройти её быстро и на хорошем оборудовании. В клинике «Союз» часть исследований можно сделать во сне.

Лечение рака яичников

В отличие от большинства злокачественных заболеваний, при раке яичников не предусмотрено радикального лечения. Разработан стандарт терапии, но из-за невозможности документального подтверждения удаления абсолютной всех раковых клеток, онкологи называют операцию циторедуктивной — удаление всего, что можно было удалить, но не абсолютно всего. Может циторедукция быть радикальной операцией? Безусловно может и у большинства женщин с I и II стадией лечение фактически радикальное, но подтвердить радикализм можно только через несколько лет жизни без рецидива.

Для лучшего результата желательно сделать операцию на первом этапе, при уменьшении поражения эффективность химиотерапии выше. При самой начальной опухоли молодой женщине, намеренной родить, оставят часть здорового яичника, который вместе с маткой удалят сразу же после рождения ребёнка кесаревым сечением.

Подавляющее большинство пациенток не позже 2 месяцев после операции уходит на химиотерапию — не менее 4 курсов платины с таксаном. Ничего лучше этой комбинации не найдено «золотой стандарт». Без химиотерапевтического этапа можно обойтись только при I стадии с крайне низким риском рецидива.

Если хирургически не удалось убрать все 100% опухоли, а также при наследственном раке, к химиотерапии на полтора-два года присоединят таргетный препарат. Аналогично поступают при исходной IV стадии.

При невозможности операции на первом этапе, проводится несколько курсов химиотерапии, затем выполняется циторедуктивное вмешательство, и продолжается химиотерапия. Если пациентке во время операции установят порт, то возможно введение цитостатиков внутрь брюшной полости.

При наличии стандарта терапии для каждой пациентки подбирается индивидуальное лечение, ориентированное на объём и морфологию опухоли, её реакцию на лекарства и переносимость химиотерапии, сопутствующие заболевания и особенности организма.

Наибольшие страдания женщине приносят внутривенные капельницы, от чего избавляет установка специального порта. Порт позволяет безболезненно и не трогая вен, вводить лекарства и брать кровь. Порт имплантируется на несколько лет, уход за ним несложен, в клинике «Союз» объяснят, как оптимизировать и сделать максимально комфортными тяжёлое лечение.

Можно ли определить рак яичников по анализу крови?

Карцинома яичников может вырабатывать определённые белки, концентрацию которых изначально определяют у каждой пациентки: CA 125; CA 19–9; РЭА; АФП; ХГЧ и другие. Наличие маркёра не обязательно, но по повышению концентрации в дальнейшем можно отслеживать жизнедеятельность опухоли, например, развитие рецидива, оценить полноту хирургического удаления опухоли и эффективность курсов химиотерапии. Выработка маркёра и его концентрация не коррелирует с агрессивностью, размерами опухоли и чувствительностью к цитостатикам.

Первичная диагностика рака по наличию онкомаркёров принципиально возможна, но недостоверна, так как аналогичные белки появляются в крови при других болезнях и даже после нарушения диеты. Отсутствие в крови онкомаркёров не исключает прогрессирования процесса.

Какое обследование требуется после завершения лечения?

Обследование проводится после последнего курса химиотерапии, в первые 2 года после завершения всех циклов контрольное обследование проводится каждые 3 месяца, дальше достаточно обследоваться через полгода.

Минимальный диагностический набор: гинекологический осмотр, кровь на онкомаркёры, УЗИ брюшной полости и малого таза. При неудовлетворённости результатами обследования рекомендуется выполнить КТ лёгких и МРТ брюшной полости и малого таза. Для большей уверенности в статусе целесообразно сразу прибегнуть к КТ и МРТ.

При повышении уровня онкомаркёра без видимых очагов опухоли, анализ делают повторно не раньше, чем через неделю, иногда потребуется несколько анализов, чтобы удостовериться в диагнозе.

При появлении у женщины дискомфорта или конкретных жалоб обследование проводится вне графика.

Как лечат рецидивы?

Рецидив карциномы после первичного лечения устанавливается, если у пациентки обнаруживается опухоль или нет опухоли, но в крови двукратно увеличилась концентрация онкомаркёра СА 125, и при повторном анализе через неделю уровень не нормализовался.

Операция возможна, если появившуюся не менее чем через полгода после первичной терапии рецидивную опухоль можно удалить на все 100%, нет асцита и других метастазов.

Главный способ лечения рецидива — химиотерапия. Если прогрессирование появилось через два года после окончания профилактических циклов, предложат ту же химиотерапию, что и раньше. При раннем рецидиве — менее полугода после окончания циклов химиотерапии — назначат новые препараты. При периоде без опухоли от полугода до двух лет, целесообразна платина с цитостатиком, не входившим в первичную химию. Проводится 2–3 курса, если опухоль не реагирует, комбинация цитостатиков меняется.

При выявлении рака на ранней стадии, излечение не только вероятно, но и возможно. Заболевание обнаруживают при обычном гинекологическом осмотре с «усилением» его УЗИ, поэтому любой женщине жизненно необходимо регулярно посещать гинеколога. В ежедневной круговерти легко забыть о себе, в клинике «Союз» напомнят о важном и пригласят на плановое обследование.