Лечение рака прямой кишки

Рак прямой кишки — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток слизистой оболочки прямой кишки. Вместе с опухолями ободочной кишки его классифицируют как колоректальный рак. Колоректальный рак входит в тройку наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире, при этом заболеваемость продолжает расти, особенно среди молодых людей до 50 лет.

Симптомы рака прямой кишки

Симптомы рака прямой кишки разделяют на неспецифические и характерные. К неспецифическим относят: повышенную утомляемость, анемию, снижение массы тела, изменение вкусовых ощущений (дисгевзию).

Характерные симптомы рака прямой кишки включают:

• Кровь в кале — примесь темной крови при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки; ярко-красная кровь — при расположении в среднем и нижнеампулярном отделах. При поражении нижних отделов часто возникают ректальные кровотечения.
• Боли в области крестца и промежности — признак местно-распространенного процесса с инвазией опухоли в окружающие ткани и вовлечением тазовых нервных сплетений.
• Тенезмы — частые болезненные позывы к дефекации, не приносящие облегчения.
• Нарушения стула — запоры, сменяющиеся диареей, чувство неполного опорожнения кишечника. При значительных размерах опухоли — симптомы частичной кишечной непроходимости: вздутие живота, ноющие боли.
• Недержание газов и кала — возникает при инвазии опухоли в область анального сфинктера независимо от гистологического типа опухоли.

В запущенных случаях развиваются осложнения: формирование свищей (ректовагинальных, ректовезикальных), кишечная непроходимость, перфорация кишки с развитием перитонита, массивные кровотечения.

Дигностика рака прямой кишки

Диагностика рака толстой кишки проводится в следующим образом. Сначала пациент опрашивается, затем проктолог осматривает пациента и пальпирует прямую кишку. Затем проводится ректороманоскопия. Назначают анализ крови, кала и делается колоноскопия. Чтобы диагностика была наиболее точной, исследуют образец ткани.

В результате может быть поставлен диагноз, но врач может направить дополнительно на иные методы диагностики:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза с контрастированием — ключевой метод в стадировании рака прямой кишки. МРТ позволяет определить глубину инвазии опухоли (T-стадия), вовлечение регионарных лимфоузлов (N-стадия), расстояние до мезоректальной фасции (потенциальный латеральный край резекции) и наличие экстрамуральной венозной инвазии.
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза используется для выявления отдаленных метастазов (M-стадия). 
• Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ), применяется при подозрении на метастазы и для оценки эффективности лечения.

TNM-классификация

В современной клинической практике используется TNM-классификация рака прямой кишки. Актуальная 8-я редакция включает:

• Tis — карцинома in situ
• T1 — опухоль прорастает подслизистую основу
• T2 — опухоль прорастает мышечный слой
• T3 — опухоль прорастает в субсерозу или неперитонизированные ткани
• T4a — опухоль прорастает висцеральную брюшину
• T4b — прямое врастание в другие органы

Стадирование N учитывает не только наличие метастазов, но и их количество:

• N1 — метастазы в 1–3 регионарных лимфоузлах
• N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфоузлах

Стадии рака прямой кишки

Рак прямой кишки 1 стадии

При первой стадии опухоль имеет малые размеры, она подвижна и занимает ограниченную область слизистой. Метастазы отсутствуют. 5-летняя выживаемость при 1 стадии достигает 90–95%.

Рак прямой кишки 2 стадии

Вторую стадию разделяют на две подстадии. 2А – опухоль занимает от трети до половины слизистой, располагается не выходя за просвет кишки и ее стенки. Метастаз нет.

Стадия 2Б. Дополняет стадию 2А наличием метастазов в ближайших лимфоузлах. Размер опухоли как и при 2А.

Рак прямой кишки 3 стадии

Как и вторая стадия делится на 3А и 3Б. При стадии 3А опухоль занимает больше половины окружности кишки. В злокачественный процесс вовлекаются стенки кишки и параректальная клетчатка. В лимфоузлах определяются метастазы.

Стадия 3Б. При данной стадии глубина инвазии опухоли может быть любой. В лимфоузлах присутствует множественное метастазирование.

Рак прямой кишки 4 стадии

При 4 стадии опухоль бывает любых размеров с присутствием отдаленного метастазирования во внутренних органах и лимфоузлах. Возможно развитие опухоли до распадающейся с дальнейшим разрушением прямой кишки и инвазией в ткани тазового дна и с регионарными метастазами. Современные схемы комбинированного лечения позволяют увеличить медиану общей выживаемости до 30 месяцев у отдельных групп пациентов.

Молекулярно-генетическое тестирование опухоли

Современные стандарты лечения рака прямой кишки предусматривают определение молекулярно-генетических характеристик опухоли, включая:

• Мутационный статус генов RAS (KRAS, NRAS) и BRAF
• Микросателлитную нестабильность (MSI) или дефицит системы репарации ошибок репликации ДНК (dMMR)
• HER2-статус

Эти биомаркеры влияют на выбор таргетной терапии и общий прогноз заболевания. 

Рак прямой кишки разделяют на четыре молекулярных подтипа: CMS1 (иммунный), CMS2 (канонический), CMS3 (метаболический) и CMS4 (мезенхимальный), что влияет на прогноз и чувствительность к терапии. Определение этих подтипов постепенно входит в клиническую практику.

Виды рака прямой кишки

Вид опухоли устанавливают после гистологических и иммуноцитохимических анализов. Определение вида рака нужно для определения тактики лечения (протокола) и составления прогноза.

В зависимости от строения опухоли рак прямой кишки делится на:

Аденокарцинома — наиболее распространенный тип опухоли прямой кишки. Обнаруживается в 75-80% случаев. Происходит из железистой ткани и встречается чаще всего у людей после 50 лет. В процессе исследования возможно определить степень дифференцировки опухолевой ткани. Делятся на высокодифференцированную, умеренно дифференцированную, низко дифференцированную и недифференцированную опухоль. Недифференцированная опухоль отличается особой злокачественностью.

Перстневидно-клеточный рак — редкий подтип аденокарциномы (3–4% случаев). Называется так по причине особенностей внешнего вида опухолевых клеток: в центре клетки наблюдается просвет, а снаружи узкий ободок с клеточным ядром. Данный вид рака характеризуется неблагоприятным течением, подавляющее большинство пациентов погибают в первые 3 года.

Плоскоклеточный рак. Третий по распространенности вид опухоли прямой кишки, который составляет 2-5%. При этом виде опухоли характерно раннее метастазирование. Зачастую причину возникновения связывают с папилломавирусной инфекцией. Почти всегда встречается в нижней части прямой кишки, ближе к анальному каналу. Лучевая терапия считается самым эффективным методом лечения данного вида рака.

Солидная аденокарцинома. Диагностируется редко. Данный вид опухоли образуется из железистой ткани и состоит из низкодифференцированных раковых клеток, но он уже не похожи на железистые и располагаются пластами.

Скиррозная (десмопластическая) аденокарцинома — еще один редко встречаемый вид опухоли. Характерна тем, что содержит относительно мало раковых клеток и довольно много межклеточного вещества.

Рак прямой кишки с метастазами

Рак прямой кишки метастазирует чаще всего в:

• Регионарные лимфатические узлы (параректальные, тазовые, нижние брыжеечные)
• Печень (60–70% всех отдаленных метастазов)
• Легкие (10–20% отдаленных метастазов)
• Брюшину (перитонеальный канцероматоз)
• Кости
• Головной мозг (редко, менее 5%)

Метастазирование происходит по трем основным путям: лимфогенному, гематогенному и имплантационному. Гематогенное распространение через воротную вену объясняет высокую частоту метастазов в печени.

При метастатическом поражении печени у пациентов может появляться тупая боль и чувство тяжести в правом подреберье. На поздних стадиях развивается печеночная недостаточность с желтухой, асцитом и нарушениями свертываемости крови.

Перитонеальный канцероматоз (метастатическое поражение брюшины) сопровождается накоплением асцитической жидкости и развитием кишечной непроходимости. При метастазах в легкие может возникать одышка, кашель, кровохарканье и плевральный выпот.

Лечение рака прямой кишки

Основные методы лечения включают:

• Химиотерапию;
• Таргетную терапию моноклональными антителами (бевацизумаб, цетуксимаб, панитумумаб) – для пациентов с метастатическим раком и определенным молекулярно-генетическим профилем опухоли;
• Иммунотерапия ингибиторами контрольных точек (пембролизумаб, ниволумаб, достарлимаб) — для опухолей с микросателлитной нестабильностью (MSI-H) или дефицитом репарации ДНК (dMMR), которые составляют около 5% случаев. При этих молекулярных подтипах рака частота полных ответов на иммунотерапию достигает 60–70%;
• Неоадъювантную химиолучевую терапию – для опухолей среднего и нижнего отделов прямой кишки T3-4 или N+;
• Тотальную мезоректальную эксцизию (ТМЭ) – золотой стандарт хирургического лечения.

Органосохраняющие подходы

При раннем раке прямой кишки (T1-T2) без поражения лимфоузлов возможны:

• Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЕМ)
• Трансанальная минимально инвазивная хирургия (TAMIS)

После полного клинического ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию у части пациентов применяется тактика «наблюдай и жди», позволяющая избежать операции при тщательном наблюдении.

Операция при раке прямой кишки

При раке прямой кишки основным методом лечения является хирургический. Выделяют 4 основных вида операции в зависимости от размеров опухоли и ее локализации: передняя резекция прямой кишки, экстирпация прямой кишки, низкая передняя резекция прямой кишки и операция Гартмана.

При расположении опухоли в верхней трети прямой кишки проводится передняя резекция. Она представляет собой удаление пораженного участка и сшивание концов кишки. Концы сшивают специальной аппаратурой либо вручную. Данный метод считается наиболее эффективным, но не всегда есть возможность проведения данного вида операции из-за обширного поражения или из-за особенностей пациента.

При расположении опухоли в среднем отделе прямой кишки проводится нижняя передняя резекция. При этом также удаляется часть пораженной кишки. Ранее вместо низкой передней резекции прямой кишки проводилась брюшно-анальная резекция.

Если рак прямой кишки протекает с воспалением или кишечной непроходимостью, то проводится операция Гартмана, когда сшивать концы кишки сшивать очень рискованно. Сама опухоль удаляется, один конец кишечника выводится в виде постоянной или временной колостомы (искусственного заднего прохода), а другой зашивается.

Если опухоль располагается в пределах шести сантиметров от края заднего прохода, то проводится экстирпация прямой кишки. После этого колостома выводится на живот или на промежность, туда, где ранее был анус.

Химиотерапия при раке прямой кишки

Химиотерапия проводится для лечения до операции и для профилактики метастазирования после операции. На практике доказано, что проведение химиотерапии помогает увеличить продолжительность жизни пациентов с метастазами рака прямой кишки.

Современные схемы химиотерапии при метастатическом раке прямой кишки включают:

• FOLFOX — оксалиплатин, 5-фторурацил, лейковорин
• FOLFIRI — иринотекан, 5-фторурацил, лейковорин
• FOLFOXIRI — оксалиплатин, иринотекан, 5-фторурацил, лейковорин

В зависимости от молекулярно-генетического профиля опухоли к этим схемам добавляют таргетные препараты:

• Анти-EGFR антитела (цетуксимаб, панитумумаб) при диком типе генов RAS и BRAF
• Анти-VEGF антитела (бевацизумаб) независимо от статуса RAS
• Анти-HER2 терапию при амплификации гена HER2

Эффективность лечения любых онкологических заболеваний зависит в первую очередь от используемого оборудования и методик. Многопрофильные клиники «Союз» располагают самым передовым оборудованием и новейшими методами терапии.

Прогноз при раке прямой кишки

1 стадия

На первой стадии опухоль только начинает развиваться и поэтому выраженных симптомов не имеет. Но если обнаружить опухоль на этой стадии, то его легко удалить и шансы на выздоровление очень высоки: более 90%.

2 стадия

На второй стадии опухоль успела вырасти до большего размера и имеет большее распространение. Могут быть затронуты ближайшие органы: мочевой пузырь, предстательную железу, влагалище. Выживаемость на 2 стадии составляет уже около 75%.

3 стадия

При третьей стадии уже начинается поражение лимфоузлов. Это существенно влияет на прогноз жизни после лечения. Только около половины пациентов выживают в течение пяти лет.

4 стадия

На 4 стадии прогноз неблагоприятный. Рак распространяется в виде метастазов в кости, мозг, печень и легкие. Чем больше органов поражено, тем хуже прогноз. 5-летняя выживаемость при 4 стадии варьирует от 10% до 20% в зависимости от локализации метастазов, их резектабельности и молекулярно-генетического профиля опухоли. Задача онколога состоит в том, чтобы максимально облегчить жизнь пациента и повысить ее качество.

Отзывы

Мы искренне благодарны каждому пациенту, который нашел время поделиться своим опытом обращения к нам. Все отзывы, представленные ниже, собраны с независимых площадок — мы публикуем их без редактирования и модерации, в точности как их оставили пациенты. Стабильно высокие оценки подтверждают, что мы движемся в верном направлении, постоянно совершенствуя качество нашей работы.

Схема проезда

Клиника «Союз» на ул. Матросская Тишина, 14а, м. Сокольники. Режим работы: пн-вс с 9:00 до 21:00, КТ, МРТ, рентгенография — круглосуточно.

Парковка на 40 машиномест.